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代谢手术能减重还能治好糖尿病

2019-09-07 04:55:23 来源:健康报

这是一张较胖患者的腹部截面图,黄色为皮下脂肪,红色为腹内脂肪。我们发现,红色部分面积较大的人,代谢手术后效果更好。


  □上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 上海市糖尿病临床医学中心 上海市糖尿病研究所 于浩泳 ?#27835;?#24179;

  减重与控糖对多数糖尿病患者来说都不是简单的事情,它需要足够多的耐心、强大的意志力以及保持健康的决心。无论吃药还是打针,至今我们尚未?#19994;?#33021;根治糖尿病的方法。但随着医学技术进步,医学界发现对于一部分伴有肥胖的糖尿病患者,外科手术竟然是“最好”的治?#21697;?#27861;,它既能降糖还能减重,是名副其实的一举多得。那么代谢手术是怎么发展起来的?糖尿病患者经过代谢手术后身体状况会?#24515;?#20123;变化?它适合哪类糖尿病患者?本期周末讲坛我们邀请上海市糖尿病临床医学中心的专家为大家详?#38468;?#35835;代谢手术。

  代谢手术VS减重手术 哪个名字更好

  糖尿病是传统内科疾病,治?#21697;?#27861;包括饮食控制、适量运动、药物治疗、血糖监测及健康教育这“五驾马车”。近年来,随着人们?#29616;?#31243;度和接受程度的提高,医学界认为代谢手术有望成为治疗糖尿病的“第六驾马车”。其实,发现代谢手术能够治疗糖尿病,真是个意外的惊?#30149;?br />
  从20世纪50年代开始,有外科医生尝试通过手术帮助一些肥胖患者减肥,手术的思?#32938;?#26159;改变患者的胃肠通路,减少患者对营养物质的吸收,从而达到减重的效果。减重手术发展?#24605;?#21313;年后,到20世纪90年代中期,国外医生在实施胃转流手术治疗超级肥胖症患者时,偶然发现手术后合并2型糖尿病的患者不仅体重明显减轻,血糖?#19981;?#22797;了正常,甚至有些患者能长期不再服用降糖药物。1995年,一篇名为“谁能想到,手术居然是治疗2型糖尿病最好的方法”的学术论文在《美国外科学年鉴》发表,文?#36335;?#21709;巨大,减重手术一夜爆红,成了糖尿病乃至代谢治疗领域的香饽饽。

  此后,围绕“手术治?#21697;?#32982;及2型糖尿病”的临床及基础研究不断涌现。当越来越多的证据提示减重手术?#32933;的?#38477;糖后,专家们认为减重手术对2型糖尿病的治疗意义已经超越了对肥胖症的治疗意义,其对多种代谢?#21103;?#30340;改善均有治疗意义且治疗机制涉及内分泌激素的调整,因而决定给这类手术更?#23454;?#30340;名称——代谢手术。2016年5月,来自45个国际学术组织的48位代表在英国伦敦召开第二届国际糖尿病外科高峰会议上,发布了关于“代谢手术治疗2型糖尿病”的全球联合声明,正式确立了外科手术在2型糖尿病治疗领域的重要地位,具有重大的里程碑意义。

  代谢手术有什么好处

  2型糖尿病原名为成人发病型糖尿病,多在35岁~40岁之后发病,占糖尿病患者的90%以上。2型糖尿病患者中存在一部分特殊人?#28023;?#21363;糖尿病合并肥胖、超重或腹型肥胖的患者,他们常常在糖尿病治疗“五驾马车”的共同管理下,也难解决血糖和肥胖问题。所幸,经过近20年的临床?#23548;?#21453;复证明,代谢手术对于2型糖尿病合并肥胖的治疗效果非常显著。

  据美国Cleveland临床医学中心一项研究表明,代谢手术能迅速改?#21697;?#32982;2型糖尿病患者的体重和血糖。同时,血脂、血压等各项?#21103;?#22312;术后半年达到最大降幅,并在随后的5年中能保?#27835;?#23450;,45%的患者在不依赖药物的情况下能保持血糖达标,而这一比例在内科治疗组中仅为2%。生存质?#31185;?#20215;发现手术组在社会角色、日常情绪、躯体疼?#30784;?#26131;疲?#32479;?#24230;、躯体功能等8个维度均较内科治疗组评分提高,表明这些患者术后自我评价的提高以及家庭、社会角色的回归。通过对“胃转流手术”和“袖状胃切除术”两组手术方?#36739;?#27604;较,前者较后者在糖尿病?#33322;?#21450;减重方面似乎效果更佳。

  另一项瑞典肥胖研究发现,代谢手术能有效预防糖尿病的发生,其中胃转流手术可使肥胖患者在未来14年中糖尿病的发病风险下降88%。一项来自美国犹他州大学的研究中,共有19577例肥胖患者纳入,经过平均7年多的随访发现:胃转流手术能显著降低肥胖患者因冠心病、糖尿病及肿瘤引起的?#21171;觥?br />
  糖尿病及肥胖会导致多种并发症及器官损害,传统观念认为这些并发症难以逆转。而国内的研究表明,经过胃转流手术治疗后,短期(6月~1年)内即可使患者肺功能、动脉血管弹性、蛋白尿等一系列肥胖、糖尿病相关慢性并发症及代谢综合征得以明显改善,甚至恢复正常。

  简而言之,对于肥胖但没有糖尿病的人,代谢手术可以预防糖尿病的发生;对于肥胖伴有糖尿病的人,代谢手术可以减轻症状,预防或逆转各种并发症,并最终提高患者的生活质量,延长寿命。越来越多的研究,给人们带来了太多惊喜,更刷新了糖尿病慢性并发症难以逆转的传统观念。

  黎黎和瑶瑶是一对亲姐妹,年龄在四十岁上下,姐姐已经患2型糖尿病4年了,妹妹患高血压5年,手术前检查发现也已经患上了2型糖尿病,俩人还都有脂肪肝,手术前的体重都在100公斤左右。于是姐妹俩相约一起手术。术后3个月,她们体重分别降至80公斤和76公斤,姐姐的糖化血红蛋白?#27493;?#21040;5.6%,所有的降糖药停了,妹妹的高血压也明显?#33322;狻?#25163;术后一年,姐妹俩的体重进一?#36739;?#38477;到64公斤和58公斤,脂肪肝完全逆转,身体各项?#21103;?#22343;正常,身材恢复了苗条,整个人焕然一新。

  某些染色体疾病如罕见遗传性肥胖症普拉德·威利综合征,这种病的患者在新生儿期喂养困难、生长缓慢,一般自2岁左右开始无节制饮食,因此导致体重?#20013;?#22686;加及严重肥胖,并进一步导致高血压、糖尿病等一系列代谢性疾病。对于这种病,传统的内科治疗往往疗效甚微。

  ?#38395;?#22763;就是一?#40644;?#25289;德·威利综合征患者。我们为她进行了代谢手术,术后15个月,其贪食行为得以控制,体重指数从46.7逐渐降至36.7,糖化血红蛋白也从6.9%降至4.3%。

  五花八门的减重手术

  在电视、网络、微?#32982;校?#25105;们总能看到减肥达人的身影,他们通过少吃多运动成功减重,令人羡?#35762;?#24050;。但事实上,单纯靠毅力能够成功减重并始终保持不反弹的胖人,只占所有肥胖者的5%。因此,在生活中我们身边的胖子通常始终是胖的。减肥这样难,所以就有医生想到了手术。减重手术的历史可以追溯到20世纪50年代,最早期的减重手术选择切除部分小肠,减少食物在小肠的消化和吸收,?#28304;?#26469;减轻体重,术后将小肠残端留在体内不与任何组织缝合在一起。

  给胃捆个腰带

  随着技术的逐渐发展,医学界开始采用胃部套环限制食物流量、减少吸收,被称作垂直胃绑带术。这个手术就好像用硅胶或聚丙烯制的套环,给胃扎上了一个腰带,治疗后会在患者食道进入胃的开口处下方塑造一个小?#25913;搖?#25163;术后,患者再次进食的时候,仅仅?#30740;∥改?#22635;满后就会有明显的饱腹感,?#28304;?#26469;限?#24179;?#39135;量。这?#27835;?#32465;带术术后早期效果很好,加之不?#20204;?#24320;胃肠,患者的接受度高,曾经是非常受欢迎的减重手术。但随?#32982;?#30103;后随访时间的延长,医生发现不少人的?#25913;一?#20877;?#21355;?#22823;,体重反弹也就在所难免,因此还需要定期手术调整?#25913;?#22823;小及套?#32954;恢謾?br />
  把胃缩短了

  为优化减重效果,减重手术再次发展。到了20世纪80年代,医学界开创出胃转流手术,手术流程是先在胃上部做成一个小?#25913;遙?#23558;出口处与小肠相连,小?#25913;?#30340;作用是减少摄食和消化。简单地说,这个手术直接截取了患者的一大部分胃,虽然操作较为复杂,但远期减重疗效较好,患者也不容易在手术后出现某些微量元素不足等营养相关并发症。随着手术效果被肯定,世界各地的外科医生都开始尝试这一方法,并且逐渐改良。比如术后胃小囊留大了,治疗效果不好,留小了,患者吃不消,因?#35828;降?#30041;多大,医生们争论了很久。直到最近,大家意见才慢慢统一,认为比较理想的胃小?#20197;?#30041;大小在20毫升~25毫升左右,比半个鸡蛋大不了多少。同样的,还有很多手术?#38382;?#20063;是医生们一点一点?#23548;?#35266;察然后讨论出来的。

  让胃先瘦身

  2001年,第一例“袖状胃切除术”施行,患者90%的?#21103;?#20999;除,剩下的胃形状改变,被塑形成“管状”或“袖状?#20445;式?#20316;“袖状胃”。和之前的胃转流手术相比,这种手术保留了胃与十二指肠相通的幽门部分,也就保留了幽门的“关卡”作用。术后患者的肠胃不会为了尽快吸收食物而分泌大量消化?#28023;?#23548;致碳水化合物在肠道快速吸收,血糖迅速升高的现象,这种现象有个学名?#23567;?#20542;倒综合征”。要知道,糖尿病患者血糖剧?#20063;?#21160;是医生和患者都不想看到的,因此袖状胃切除术被认为可能更适合糖尿病患者。

  血糖不仅要达标 最好还能“稳稳的”

  血糖波动幅度增大会造成微血管的损害,加重糖尿病微血管并发症的发生与发展,例如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。减重手术由于改变了胃肠道的容积或解?#24066;?#21015;,势必对食物的消化、吸收、餐后血糖波动产生潜在影响。因此,揭示减重手术术后血糖波动的模?#35762;?#20165;可以全面评价手术疗效,而且对糖尿病慢性并发症的防治具有重要意义。

  迄今,国内外均把空腹血糖、糖化血红蛋白同时达标定义为“糖尿病?#33322;狻保?#32780;我们结合?#20013;?#33889;萄糖监测技术的血糖波动正常值,提出了?#20843;?#37325;?#33322;狻?#30340;概念,即在上述“糖尿病?#33322;狻?#30340;基础上同时达到血糖波动?#38382;?#30340;达标。我们通过对43例肥胖伴2型糖尿病患者胃转流术后1年的数据分析发现,如果采用“糖尿病?#33322;狻?#23450;义,?#33322;?#29575;可达62.8%;如果采用?#20843;?#37325;?#33322;狻?#26631;准,仅18.3%的患者获得?#33322;狻?#20043;所以提出?#20843;?#37325;?#33322;狻?#30340;概念,主要是为了提高人们对减重手术后餐后血糖管理重要性的认识,重视术后血糖波动对糖尿病慢性并发症转归的影响。换句话说,手术治疗并不是治疗的终点,术后医生还会给出详细的后续治疗及康复计划,还需要患者的积极配合,才能达到最好的效果。

  要想避免血糖波动,糖友在日常生活中可以采取以下措施:

  ①避免食用高升糖指数的食物,如糯米、稀饭、奶油蛋糕、玉米等,这一点是最重要的;

  ②进食后避免久坐,?#23454;?#36816;动和散步;

  ③合理用药,进餐的时间需配合降糖药物的特?#38498;?#20316;用时间。

  谁适合做代谢手术

  代谢手术的出现为2型糖尿病治疗增添了新的选择,尤其给那些肥胖2型糖尿病患者一个“重生”的机会。但是,任何方法都是有?#35270;?#33539;围的,手术并非是“包打天下”的超级武器。不少患者一听说有这个方法,?#24739;?#20102;解就兴冲冲跑到医院要求手术,结果发现自己的情况并不适合,乘兴而来、败兴而归。有的患者甚至还对医生产生了误解,认为医生不肯帮助自己。那么什么样的糖尿病患者才可以考虑手术呢?

  一定要同时满足以下几个条件:

  1.必须是2型糖尿病患者;

  2.体重指数≥27.5,而?#20197;?#26159;肥胖的患者手术效果越理想。有些体重指数偏小的患者即?#20849;?#29992;了手术,效果也欠佳;

  3.年龄16岁~65岁。考虑到身体发育、手术耐受、手术收益风险比等诸多问题,目前把手术?#35270;?#24180;龄定在这个范围,当然,在临床?#23548;什?#20316;中可以结合患者的意愿、身体?#23548;首?#20917;?#23454;?#25918;宽,但总的?#36947;矗?#24180;轻的患者手术效果相对更好;

  4.糖尿病病程≤15年。目前很多研究发现,糖尿病病程的长短与术后疗效关?#24471;?#20999;,病程越短的患者疗效越好。一般?#36947;矗?#30149;程5年以内的疗效最佳,超过10年的术后?#33322;?#29575;会明显下降,超过15年的就不建议手术了;

  5.术前要有一定的胰岛功能,空腹的C?#20035;健?ng/ml。胰岛功能的好坏也直接影响术后的疗效。很多研究证实:术前C?#20035;?#24179;较高的患者术后疗效会更好。

  医生在考虑某个患者能否施行代谢手术时,往往需要通盘考虑?#35270;?#35777;和禁忌证才能做出综合判断,只有?#32454;?#25484;握?#35270;?#35777;和禁忌证,才能保证手术在安全科学的框架下合理开展,避免手术的不恰当应用,免得“一颗好苗长歪了”。

  经过?#32454;?#30340;?#35270;?#35777;选择、周密的手术?#25165;?#21644;合理的术后康复治疗后,接受了代谢手术的患者多数能收获健康的身体,自信的心态,摆脱糖尿病的药物治疗和心理压力。

  不是所有胖糖友手术效果都好

  “通过治疗后,哪些患者的效果更好”一直是医生最希望知道的,同样,在开展代谢手术为患者治疗糖尿病后,我们也在努力寻找能够预测治疗效果的?#21103;輟?#21151;夫不负有心人,最终我们发现,腹部脂肪多少和疗效好坏的关系很密切。术前腹内脂肪面积较大的患者(内脏脂肪面积≥135cm2)术后更?#29366;?#21040;糖尿病?#33322;狻?br />
  临床上,医生一般通过核磁共振的方法得到患者腹部的图像。在脐平面的图像上,我们可以清楚地看?#35762;?#27979;量出患者的皮下和腹内脂肪面积。而能和代谢手术疗效直接?#22812;?#30340;是腹内脂肪面积,这提示不同的体脂分布可能具有不同的病理、生理基础和特点,因而对手术产生不同的“响应”。依据这个特点,我们可以更好地筛选患者、制定手术?#35270;?#35777;,只给最需要、最适合的人做手术。

  这项研究发现一经发表即受到国外同行的关注,巴西圣保罗市奥斯瓦德·克鲁兹医院肥胖和糖尿病中心主任Ricardo Cohen教授为我们这项研究撰写的述评中指出:“腹内脂肪可能比体重指数和腰围更能?#20174;?#32933;胖者的表型特征,故术前评价腹内脂肪集聚情况的确非常重要”。目前《代谢手术国?#39318;?#23478;共识》以及美国糖尿病诊疗规范中,?#23478;?#29992;了这项研究结果。

  大家都爱问

  手术怎么做,会留很大的疤痕吗?

  代谢手术大多通过腹腔镜的方法进行操作,这项技术在临床上已非常成熟,较以往的开腹手术是很大的进?#20581;?#22806;科医生通常会在腹壁上打4~5个孔,通过这些孔道进行腹腔手术操作,每个孔的?#26412;对?#20026;1cm,愈合后仅留下淡淡的疤痕,基本上不影响美观。

  代谢手术危?#31456;穡?br />
  手术总有一定的风险。从外科角度讲,会有出血、感染、肠梗阻、肠粘连等并发症发生的可能。?#36824;?#22806;科医生娴熟的技法、精细的操作,护理人员术后精心的护理,术后早期下床活动等可以将这些并发症的可能性降到最低。

  术后多久能恢复正常生活?

  一般术后1周~2周即可恢复正常的生活和轻中体力要求的工作。如果是重体力劳动者,可能需要更长时间的休养。

  治疗后,体重和血糖会反弹吗?

  体重和血糖是不是会反弹,这主要取决于患者在手术以后是否能够重塑?#22270;?#25345;健康的生活方?#20581;?#22914;果能够长期保持健康的生活方式,体重和血糖能够长期维持在正常范围,从而达到糖尿病的长期?#33322;狻?br />
  术后会吃什么都不香吗?

  不会影响食欲,但可能会带来饮食偏好的改变。比如有的患者以前特别?#19981;?#21507;肉,在手术后对肉食就不?#34892;?#36259;了,变得比较?#19981;?#21507;蔬菜。

  不是特别胖的糖友,能做手术治糖尿病吗?

  代谢手术主要还是针对体型比较肥胖、胰岛素抵抗严重的患者。而对于体型不胖的患者,他的主要问题还是胰岛素分泌不足。所以?#28304;?#31867;手术的?#20174;?#19981;是特别理想,手术后可?#28304;?#21040;减少药量的效果,但很难完全“断药”。

  代谢手术贵吗?

  有些人会觉得,吃药或注射胰岛素治疗糖尿病并?#36824;螅?#25105;为什么还要花钱、大费周章地去做手术呢?事实上,糖尿病患者需要长期用药来维持血糖稳定,而且随着病程延长,会出现各种各样的并发症,不仅花销巨大,对健康的危害更是难以估量。因此,从长远看,接受代谢手术治疗是更省钱的。

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