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巩固破除以药补医成果专家谈

2018-04-18 17:22:32 来源:健康报

  薪酬篇

  薪酬改革渐明朗

  顶层设计:扩大公立医院薪酬制度改革试点,探索建立?#35270;?#25105;国医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度,调动医务人员的积极性、主动性、创造性,为推动公立医院事业发展奠定基础。

  国家卫生健康委员会卫生发展研究中心主任傅卫:

  提高整体收入水平

  从2009年新医改启动,到2017年9月所有公立医院取消实行了60多年的药品加成政策,这是个了不起的成就,改革迈出?#24605;枘训?#19968;?#20581;?#23545;照公立医院改革目标来看,取消以药补医机制的核心?#24247;?#26159;破除公立医院的逐利机制,切断药品、耗材等与医院及医务人员的直接经济利益联系,建立公益性运行机制,让医生能够心无旁骛地治病救人。

  ?#23548;?#19978;,破除以药补医机制涉及医院与医生两个层面,既要解决药品加成补医院的问题,也要解决药品收入补医生的问题。而取消药品加成只是切断了医院层面“药”和“医”的利益联系,并没?#34218;?#20915;药品与医生之间的利益关联。除了动态调整医?#21697;?#21153;价格,加快实施医保支付制度改革外,加快薪酬分配制度的改革也至关重要。

  建立对医务人员的合理薪酬分配制度,可以?#34892;?#20445;护医疗卫生服务生产力,提高医务人员积极性,也是切断医生与药品、耗材之间利益关联的重要措施。长期以来,医务人员合理收入不能?#20174;?#32844;业特点和技术价值,行业的合理收入水平总体偏低,结?#20849;?#21512;理,分配机制与业务收入挂钩。公立医院薪酬制度改革关系医务人员的切身利益,直接影响医务人员的改革积极性,也事关医改成效。同时,单纯取消药品加成,并没?#34218;?#20915;公立医院的逐利机制问题,还会出现以耗?#38590;?#21307;,以更多的检查、化验养医的问题。要提高行业整体收入水平,实现“两个允许?#20445;?#20805;分体现医务人员的技术劳务价值,改革薪酬结构和?#38382;劍?#25506;索年薪制、协议工?#23454;刃问劍?#24314;立可预期的长期激励,防止与业务收入等挂钩,体现多劳多得,优绩优酬。

  中国人民大学医院管理研究中心执行主任王丹:

  合理回报 正向激励

  薪酬具备两个最基本的功能——回报和激励。从经济学角度,薪酬是劳动力这种生产要素的价格,因此是组织对员工提供劳动的一种承认与补偿;从管理学角度,薪酬会通过员工的感知而影响其工作行为,组织可以通过薪酬向员工传递一种强?#19994;?#20449;号,引导员工的绩效方向。具体到我国的医务人员薪酬改革,至少也要考虑这两个方面:

  一是合理确定与医生职业相匹配的薪酬水?#20581;?#24191;泛流行的“四高”说法(高?#24230;搿?#39640;成本、高强度、高风险)是对医疗行业的高度概括。这是一支高业务素质和高工作热情的精英队伍,而吸引、激励这支队伍的基础是合理的薪酬水?#20581;?#24212;该建立一套薪酬水平调查比较制度,近期比较对象可以暂定为社会平均工资(简单比较),未来应寻求与其他行业专技人员进行比较(概括比较),等到民营医院充分发展后,再进行直接的岗位比较(精细比较)。

  二是科学设计正向激励的绩效薪酬制度。在加大财政补助的前提下,公立医院的绩效制度,必须?#24247;?#36136;量安全、患者服务等方面,弱化业务收入。从长远来看,医生薪酬应该与医院经营?#32431;?#26080;关,让医生回归?#20154;?#25206;伤的本职工作,从根本上杜绝名为“多劳多得?#20445;?#23454;为“多赚多得”。 “钱”的问题,应该交给医院管理团队去考虑。这方面欧美发达国家有一套成熟的制度,我们不?#20004;?#37492;。

  中国社科院人口与劳动经济研究所社保研究室主任?#34385;?#38678;:

  遵循行业发展规律

  医疗行为的最?#31449;?#31574;者是医生,医生薪酬制度不合理势必造成医疗行为的扭曲。在不同的医疗保障模式中,医生的职业属?#38498;?#34218;酬制度也会有所区别,但不管是何种模式,医生薪酬制度都有以?#24405;?#20010;特征。

  第一,相对高薪。医生是一个知识密集型的职业,也是一个相对高风险的职业,作为对医生学习?#24230;?#21644;风险的回报,医生的收入应该相?#21592;?#36739;高,让医生有体面的生活。?#27604;唬?#36825;也都是相对而言的,中国医生的收入去和美国医生的收入比较,也是不合理的。

  第二,不和医?#21697;?#21153;直接挂钩。医生和患者相比,具有不可避免的信息优势。破除医生可能因为经济利益驱动给患者多开药多做检查的激励机制,是医改要解决的核心问题。医生薪酬和医?#21697;?#21153;直接挂钩,会加大这种不合理的激励。

  第三,医生之间的收入差距不宜过大。在保障相对体面的生活的基础上,让医生专心从事专业工作,如果收入差异过大,会让医生有逐利动机。

  第四,医生的薪酬制度?#25512;?#22521;训体系相关。如果医生的培养?#24230;?#20027;要靠个人支出,那么医生的薪酬水平?#27493;?#26356;高,反之亦然。

  考核篇

  考核掐准关键点

  顶层设计:?#20013;?#24320;展公立医院综合改革效果评价考核工作,根据考核结果分配公立医院综合改革专项补助?#24335;穡?#21521;人口大县和国家级贫困县倾?#20445;?#23545;真抓实干、改革成效明显的地方予以奖励补助,对改革进展滞后的地方扣减补助?#24335;稹?#21508;地在分配补助?#24335;?#26102;,要将公立医院相关评价考核指标完成情况作为重要依据。

  各级各类公立医院要严格按?#23637;?#33021;定位提供服务,将落实功能定位、体现公益性改革发展指标与财政补助、医保支付、薪酬水平和绩效工?#39318;?#37327;以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。

  上海卫生和健康发展研究中心主任金春林:

  强化公益性

  开展以病例组?#29616;?#25968;(CMI指数)为基础的全面绩效考核。从工作时间、医?#21697;?#21153;量、医疗质量、病种难易程度、患者满意度、临床科研产出和成?#31350;?#21046;、医药费用水?#20581;?#21307;德医风等几个维度,分别设立可定量考核的具体指标,体现公?#20581;?#20844;正和效率的管理原则,强化公益性、弱化趋利性。考核结果作为建立正向激励机制的基础,将考核结果运用于院长和医生薪酬分配。

  院内薪酬总额核定要与绩效考核结果挂钩,坚?#32844;?#21171;分配与按服务要素分配相结合构建服务供给体系,探索知识、技术、管理等要素参与分配的?#34892;?#36884;径,真正体现技术劳务价值,多劳多得,优绩优酬。同时,要逐步缩小各级别医院医务人员之间的收入差距,提高基层医务人员的收入,让社区卫生服务中心吸引大量高素质全科医生,真正实现强基层的目标。通过完善相关制度,使医生自觉代表患者利益,落实医患委托代理关系,以比?#31995;?#24265;的费用提供比较优质的服务。

  上海财经大学教授俞卫:

  关注成本效益

  取消药品加成的根本?#24247;模?#26159;改变被“以药补医”机制扭曲的诊疗手段,使公立医院能够以成本效益为原则提供医?#21697;?#21153;,但仅仅取消药品加成并不能保证这个目标的实现。

  首先,医生用药习惯已经形成,对过去常用药品的疗效也已经积累了经验,即使没有经济效益激励,医生也不会很快改变用药习惯。由于我国不同地区和人群的医疗保障水?#35762;?#24322;仍然很大,如何寻?#20197;?#19981;同支付水平下成本效益最好的诊?#21697;?#26696;,并纳入绩效考核指标之中,是下一步需要重视的工作。

  其次,要调整医院内?#24247;?#32489;效考核指标体系,不仅要取消薪酬与科室利润之间的关系,也要建立以成本效益为原则的新指标体系。例如,目前使用的均次费用和药占比是比较粗放?#30446;?#26680;指标,没有体现出成本效益原则。成本效益好不等于廉价,价格高的药如果效果非常好,其成本效益也是很高的。

  国家卫生健康委员会卫生发展研究中心黄二丹:

  指标点面结合

  公立医院应借鉴企业的绩效管理模式,以平衡记分卡模型为基础,根据区域卫生规划和医院发展,细化绩效考核指标体系,如办院方向、社会效益、医?#21697;?#21153;、医疗质量、经济运行等方面,选取具体有客观数据来源?#30446;?#26680;指标,在一定区域内统一这些指标?#30446;?#24452;,使之在同类医疗机构之间具有可比性。只有这样才能?#34892;?#33853;实医院举办者的管理权,?#26448;?#35753;医院院长更加关注绩效指标,实现精细化管理。同时,应根据公立医院不同类别、等级?#23548;剩?#20860;顾城乡差异、办医特色等情况,积极推进分类考核。

  公立医院绩效评价与管理是实现公立医院举办者权力的关键一环,与公立医院内外部?#21355;?#22810;种工具互为支撑,包括战略上的区域卫生规划、医院定位和分级诊疗;支付领域的支付方式改革、卫生总费用调控政策和完善医院财务审计;技术上的卫生系统信息化进程?#21462;?#35201;科学设计考核指标体系,使之客观、规范、透明。绩效指标的选择应精炼、?#34892;В?#38656;要对指标进行逐一说明,包括指标?#24247;?#19982;意义、来源、计算方法等内容,以保证指标的标准化和可比性。

  指标体系要点面结合,医院绩效指标应该在全面?#20174;?#21307;院运行情况的基础上,针对医院的管理短板提出更为具体的核心指标。例如,法国的医院绩效考核指标在面上有196个,这些指标常年进行采集和公开。此外,卫生主管部门还针对每家医院管理上的主要问题,提出重点考核指标,一般不超过25个,促使院长集中精力去解决医院管理存在的问题,不至于“摁下葫芦起了瓢”。

  每一项考核指标都应有政策依据,做?#20581;?#24072;出有名?#20445;?#24182;通过签订合同或其他具有法律效力的?#38382;?#23558;其固定,防止医院院长选择性完成相关指标。

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